Når handlinger gjentas ofte, blir de til trygg rutine som går av seg selv. Men tryggheten vil før eller seinere vise seg falsk. Her er to eksempler.
Rutine, rutine, rutsj!
En glitrende vårdag har flere taulag funnet vegen ut til en 15 meters solvegg med ruter av alle vanskelighetsgrader. To unge menn har hengt opp tauet over en 5+ og nyter fri og ubekymret topptauglede. Den ene kommer seg opp ruta i fin stil, og så skjer det. I samme øyeblikk som han setter seg i selen for å bli firt ned, lyder det et brutalt «riiiitsj» fra mageregionen. Overkroppen bikker bakover. Adrenalinet flommer, nevene er raskt framme på tauet, og der henger han – med helt åpen sele. Selespennen er ikke tredd i det hele tatt, borrelåsen er åpen, og bare to lårløkker og et krampaktig grep om tauet holder ham oppe. Hva nå? For en gangs skyld er forsynet ute, i skikkelse av en handlekraftig kvinne på naboruta. Hun har tauet sitt inne på en bolt i passe høyde, og får sikreren sin til å stramme opp. Så pendler hun over til den uheldige mannen, setter seg innunder og tar ham på fanget mens han får festet selen på nytt. Et minutt seinere kan en rystet, men lettet klatrer sette beina trygt på bakken igjen.
Helt på kanten
En 250 meters fjellvegg nær kysten er åstedet for den andre hendelsen. To damer som har klatret noen år, har brukt en fin julimorgen til å komme seg 3-4 taulengder oppover da de skjønner at feriedagen vil få en våt slutt. Tunge skybanker ruller inn fra sørvest, og de kommer fort! Med et godt stykke igjen til toppen er valget enkelt. Klatrerne rigger seg kvikt om til rappell. Den ene suser ned langs ruta, finner standplassen nedenfor og begynner å lage et nytt rappellfeste mens den andre kommer etter. Men skyene har allerede begynt å trekke inn over land, og veggen av regn nærmer seg faretruende. Så fort den andre klatreren lander på hylla, griper den første tak i tampen og begynner å tre gjennom rappellfestet. Den andre har det like travelt, kopler seg ut av tauet og går et skritt unna for å gi den første armslag til å hale ned tauet. Litt etter tar hun et steg ut mot kanten for å sikte ut vegen videre nedover fjellveggen. En liten tanke lurer seg fram fra underbevisstheten: «Hvordan kan jeg stå så langt ut, forankringsslynga er jo ikke så lang..?» Sekundet etter: «Skitt, jeg har ikke koplet meg inn!!». Hun står uforankret på kanten av hylla mens den andre står rett bak henne og haler tau med kraftige armbevegelser! To millisekunder seinere står hun med bankende hjerte innerst på hylla og strekker slynga med skrukarabineren ut mot rappellfestet. Den andre har mistet ansiktsfargen, men ikke handlekraften, griper tak og kopler skyndsomt fast. De to bevilger seg noen minutter til å samle tankene, så fortsetter de nedover i kontrollert tempo, rolig, omhyggelig og metodisk. En halvtime seinere er de på bakken – klissvåte, men sikre.
Det enkle er vanskeligst
Når vi klatrer, takler vi situasjoner av stadig skiftende vanskelighetsgrad og kompleksitet. På det mest krevende – ukjent terreng, uvær, eller i verste fall skadehendelser – må alt vi har av erfaring, kunnskaper og improvisasjonsevne tas i bruk. På et mellomnivå, der klatringen kanskje er på sitt mest givende, har vi god kontroll, men må likevel treffe bevisste beslutninger hele vegen – som under klatring på naturlige sikringer: Kile eller kamkile? Her eller der? Kort eller lang forlenger? Hvor skal jeg videre? Hva er det å sikre i der? Under dette igjen ligger de reine rutinehandlingene: å binde seg inn, montere taubremsen, mate ut eller hale inn tau, hekte kortslynger inn på boreboltene. Disse gjentas så ofte at vi slutter å tenke over dem. Rutinene blir programmert inn i klatrerens «autopilot», og oppmerksomheten kan i stedet brukes på klatringen og omgivelsene.
Glipp i rutinen
I de krevende situasjonene er det kunnskaper, ferdigheter og situasjonsbevissthet som avgjør. Hvis de ikke er på høyden, kan det ende med feilvurderinger, upassende løsninger eller gale beslutninger. Men på mange måter er rutinehandlingene farligere, for her overlater vi kontrollen til underbevisstheten. Hvis rutinen brytes, kan autopiloten glippe uten at bevisstheten fanger det opp. Resultatet er forglemmelser eller feilhandlinger, eller det som ofte kalles lapser og glipp: å glemme å tre gjennom selespennen etter en avbrytelse, å glemme å kople seg fast når all oppmerksomhet er fanget av noe annet.
Hva gikk galt?
Vi vet ikke hvorfor den første klatreren glemte å feste selespennen, men vi kan gi en god gjetting ut fra hundrevis av liknende hendelser: En liten forstyrrelse, noen som avbrøt handlingen med et spørsmål, noe som distraherte klatreren. Programmet ble avbrutt, og autopiloten hang ikke med. Ved den andre hendelsen så vi en akutt situasjon som tok så mye av klatrernes oppmerksomhet at det rutinemessige handlingsmønsteret ble brutt opp. To ulike stressfaktorer skjøv alle andre tanker til side: Først hastverket med å komme seg unna regnværet, og så den andre klatrerens stress med å komme seg unna vegen for henne som jobbet med tauet.
Høytflygende lærdom
I flyindustrien har forskere, systemutviklere og psykologer jobbet systematisk gjennom flere tiår med å eliminere skadevirkningene av menneskelige feil, og nesten klart det. Virkemidlene er mange: sjekklister, alarmer, bevisst utforming av arbeidsmiljø og systemer, tekniske reserveløsninger og omhyggelige arbeidsrutiner. Men det de ikke har klart, er å utrydde de menneskelige feilene. Tvert imot blir sikkerheten basert på at det er umulig å forhindre dem. Som klatrere kan vi ikke bruke sjekklister eller alarmer til å forebygge eller varsle feil. Men det vi kan lære av hundre års arbeid med flysikring, er at lapser og glipp ikke kan unngås. De må fanges opp før de blir til ulykke.
Se og sjekk
I styrhuset på et passasjerfly sitter det alltid minst to personer. Den ene flyr flyet, og den andre overvåker den som flyr. Dette systemet med konstant, gjensidig sjekk er en viktig grunn til at vi aldri bekymrer oss for å styrte når vi nyter kaffen 10.000 meter over bakken. Det samme prinsippet må vi bruke i taulaget – ikke bare i kameratsjekken ved innbinding, men hele tiden. Siden vi kjenner mange av de faktorene som fører til svikt, bør hver av dem fungere som et alarmsignal som sier at «nå må noe sjekkes»: Når vi kjenner at alt glir for mye på rutinen, når noe uventet skjer, når situasjonen forandrer seg og planen må endres, når et problem plutselig må løses, når noe eller noen har distrahert oss. Pass på!
Denne saken sto på trykk i Klatring 109
